甲方：姓名：性别：国籍：年龄：身份证号码：
乙方：姓名：性别：国籍：年龄：身份证号码：
乙方某年某月某日因店内员工吃饭时失误，大腿被烧伤。事件发生后，甲方立即将乙方送往医院救治，并支付了乙方的治疗费用。同时，甲方积极妥善地与乙方处理人身伤害赔偿事宜，乙方现已主动要求甲方提供一次性伤害赔偿。因此，本着公平、公正、平等、自愿、协商一致的原则，甲、乙双方达成如下一次性赔偿协议：
1、自乙方受伤之日起至本协议签订之日止，乙方因乙方人身伤害实际发生的应由甲方支付的医疗费、交通费及其他费用总额为：甲方支付，乙方承担全部费用；本协议签订后，乙方不得以任何理由或以任何形式向甲方索赔上述期间发生的任何费用。
2、甲方一次性向乙方支付与人身伤害、损失有关的全部费用，包括伤残补偿金、医疗费、误工工资，共计人民币；甲、乙双方签字后一次性付款给乙方。
3、一次性补贴金额为甲乙双方自愿协商确定的金额；或与法定数额不同的，这是乙方对其合法权利的自愿、适当的处分，即乙方自愿放弃其他权利。
4、乙方收到一次性补助后，应合理分配和处理，并留足后续可能的治疗、护理、营养、交通等相关费用；乙方自行决定如何分配该费用，后果由乙方承担。
5、基于乙方所受伤害有可能评定伤残等级，乙方自愿声明放弃伤残等级评定。甲方支付的“一次性补贴”在乙方达到伤残评定等级后已包含相应的伤残补偿金。金钱和所有其他费用。
6、自甲乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不以任何形式向甲方索取任何其他费用或承担任何责任。诉讼、仲裁等）的任何责任。
7、本协议的签订并不直接或间接表明甲方对乙方遭受的人身伤害有过错或承担法律责任。
8、双方签订本协议且甲方按照本协议支付了本协议规定的赔偿后，甲、乙方的一切权利和义务将彻底终止，双方不再有任何法律关系、权利和义务。
本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。本协议经甲、乙双方签字后生效。
甲方签字：乙方签字：
日期：年月日日期：年月日
签约地点：签约地点：
